一、事项先后电网运转方法

1．事项前运转方法

kV某某变kV母线并列运转，kV1号主变kV侧断路器、kV某某线断路器运转于kVⅠ母，kV永发Ⅰ回线断路器运转于kVⅡ母，kV2号主变处检验。kV母线排列运转，kVⅠ母由kV1号主变供电，带kV发新线、发桃大线、发邓线、发桃彝线；kVⅡ母由kV西官厅变经kV西发T线供电，带kV发大线、发桃Ⅰ回线、发新Ⅱ回线、发洛熊线。kV新场变、桃坪变、大桥变kV侧均排列运转。

图1：事项前运转方法图

2．事项后运转方法

kV1号主变kV侧断路器运转于kVⅠ母，kV永发Ⅰ回线断路器、kV某某线断路器运转于kVⅡ母。kV母联断路器断开后，kVⅠ母由kV庙新线+发新线供电，带kV发桃大线、发邓线、发桃彝线及kV1号主变自力网运转；kVⅡ母由kV西官厅变经kV西发T线供电，带kV发大线、发桃Ⅰ回线、发新Ⅱ回线、发洛熊线运转。kV新场变、桃坪变、大桥变kV侧均排列运转。

图2：事项后运转方法图

二、事项产生经历

（一）事项前根本处境

1．功课设计安顿

遵循某某供电局年7月局级临盆综共设计清单安顿，7月7日—29日开展kV某某变预试、定检办事。

（1）7月7日—11日期间，已实现kV某某变kV2号主变及三侧设立、kVⅡ组母线电压互感器、避雷器、部份阻隔开关、接地开关预试、定检办事。

（2）设计7月11日23时30分至12日03时30分施行kVⅡ组母线来电操纵。

（3）设计7月12日12时00分至23时30隔开展kV2号主变kV侧阻隔开关检验办事，办事前需将kVⅠ组母线转为检验状况。

2．事项前办事安顿

7月11日20时10分，发界巡维中间班长曾某某结构召开班前会。一是安顿kVⅡ组母线来电操纵由值班长张某某负责，汪某某、崔某某、陶某某、朱某某协做。二是对第二天kVⅠ组母线设计操纵职责施行派工，明了该项操纵职责由周某某负责结构，胡某、张某华、孙某某协做。班前会上，曾某某连接检验请求（单号：某某供电局—06002994）以及电网危险预警告示单，率领本值人员施行研习。

图3：7月11日晚班前会职工条记

21时30分，周某某根据OMS系统检验请求单，结闭合一阶段安排下归纳令方法，将检验请求中“kVⅠ母全数运转元件全体倒至kVⅡ母运转，kVⅠ母转检验”操纵职责分解为三步：第一步“将kV某某线断路器由kVⅠ母运转倒至kVⅡ母运转”；第二步“将kVⅠ组母线由运转转为冷备用”；第三步“闭合kVⅠ组母线电压互感器接地开关”。此时，周某某曾经漏掉kV1号主变kV侧断路器倒母线操纵环节，埋下误操纵隐患。

周某某将三个操纵环节离别安顿孙某某、张某华制订对应的三份操纵票，但未明了谁为监护人、谁为操纵人。个中，孙某某挪用汗青票“将kV永发Ⅰ回线断路器由kVⅡ母运转倒至kVⅠ母运转”（票号：—）批改后制订出“将kV某某线断路器由kVⅠ母运转倒至kVⅡ母运转”操纵票；张某华挪用汗青票“将kVⅡ组母线由运转转为冷备用”（票号：—）批改后，制订“将kVⅠ组母线由运转转为冷备用”操纵票和“闭合kVⅠ组母线电压互感器接地开关”操纵票。孙某某、张某华在开票时均只对比周某某安顿的操纵职责、设立称呼和编号，未对比运转方法、系统、设立和“五防”装配的模仿图。第一次错失觉察“漏掉kV1号主变kV侧断路器倒母线操纵环节”的机遇。

22时30分，张某华、孙某某制订完操纵票并到爱护屏柜、开关场对三份操纵票关连分开一次、二次设立消息以及状况施行查对。

23时00分，周某某、胡某、张某华、孙某某共通实现票面稽核后，交由值班负责人曾某某施行稽核。期间，发界片区降雨，站内直流系统产生第一组直流系统正极接地反常处境，曾某某和周某某斟酌尚有kVⅡ组母线来电操纵，当即对直流系统接地处境施行检验。此时，曾某某也未严刻遵循请求对比全站运转方法以及检验请求逐个核实操纵体例，只对票面的逻辑瓜葛以及标准用语施行稽核，稽核通事后将三份操纵票在4A系统中预存以便第二天操纵时挪用。第二次错失觉察“漏掉kV1号主变kV侧断路器倒母线操纵环节”的机遇。

7月12日03时30分，曾某某、张某某、汪某某、崔某某、朱某某实现kVⅡ组母线及kV母联断路器来电操纵。

3．事项产生经历

7月12日09时20分，周某某接管中调安排员滕某某安排指令“将kVⅠ母由运转转冷备用”。

图4：操纵受令纪录

09时23分，孙某某（监护人）从4A系统中导出预存的“将kV某某线断路器由kVⅠ母倒至kVⅡ母运转”操纵票，实现系统稽核并生成操纵票（票号：—），从速打印了操纵票。

09时24分，张某华（操纵人）对打印出的操纵票施行“三审签名”并次第传给胡某（场所检验人）、孙某某（监护人）、周某某（场所检验监护人）、曾某某（值班负责人）签名。

09时27分，“三审签名”实现后，周某某将操纵票交给现场管控人谢某某（运转所副司理，现场监视人）稽核确认。谢某某未遵循管控重点查对检验请求及现时设立运转方法和指令纪录，09时31分实现票面稽核并在操纵票背后签名确认。第三次错失觉察“漏掉kV1号主变kV侧断路器倒母线操纵环节”的机遇。

09时35分，着手履行操纵职责：“将kV某某线断路器由kVⅠ母倒至kVⅡ母运转”（操纵票号：—），10时04分操纵收场。

图5：操纵票—

10时37分，履行操纵职责：“将kVⅠ组母线由运转转为冷备用”（操纵票号：—）。操纵人张某华、监护人孙某某在履行到第7项：“检验kV母联断路器负荷电流A”的操纵时，在背景机检验kV母联断路器负荷电流为93.2A（折算负载为35MW），未意识到kVⅠ组母线为非空载母线，延续履行后续操纵项。此时，场所检验人胡某和场所检验监护人周某某在主控室等待，未

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